Enfermedad enigmática – si las hay, la endometriosis es la resultante de un complejo interaccionar de múltiples factores que se suman para establecerla.

Puede decirse, en pocas palabras y estilo sencillo, que se trata del crecimiento - fuera de su lugar habitual – del endometrio, esto es, el tejido que recubre por dentro la cavidad uterina.

De allí su nombre, endometriosis. Pero no solo es eso, pues la mayoría de las mujeres vierten parte de su flujo menstrual (mezcla de sangre y tejido endometral) hacia el interior de su cuerpo a través de las trompas de Falopio, y solo algunas de ellas presentan esta enfermedad.

Para que el tejido endometral se implante (o fije) fuera del útero deben concurrir una serie de hechos y condiciones que podemos resumir de la siguiente manera:

1) Debe existir una predisposición genética para padecer la enfermedad (de allí el hecho fácilmente comprobable de su presentación familiar – madres e hijas o hermanas afectadas). Desde lo médico, se trata de una enfermedad poligénica, en la que más de un gen se encuentra alterado. 2) La paciente – obviamente – debe ser mujer y pertenecer a la franja etaria que corresponde con lo que se denomina “etapa reproductiva”, la que se extiende desde la menarca (primera menstruación) hasta la menopausia (última menstruación). 3) Debe estar expuesta a agentes desencadenantes de la enfermedad. En este caso, el de la endometriosis, la evidencia indica que seguramente se trata de los policlorobencenos (PCBs) y las Dioxinas, ambos presentes en la atmósfera contaminada de las grandes ciudades.

En forma simple, se puede hacer la analogía con el asma bronquial: es una enfermedad poligénica y familiar que requiere una predisposición a presentarla y un desencadenante (agente alergeno como el polen) para que ocurra la crisis.

Normalmente, el tejido acarreado hacia el interior del abdomen por la sangre menstrual en su avance retrógrado es eliminado rápidamente por el sistema inmunológico.

La paciente que va a desarrollar endometriosis tiene una mala respuesta inmunológica. Muchos agentes inmunohistoquímicos, tales como citoquinas, factores de crecimiento, glóbulos blancos “asesinos” (killer cells), factores que estimulan el desarrollo de vasos sanguíneos (VEGF), etc., son producidos en concentraciones inadecuadas por la paciente que presenta endometriosis.

Además, las células del estroma endometral – que son las que se van a implantar fuera del útero – tienen una sobrevida anormalmente alargada (falla del proceso biológico denominado apoptósis). Todo esto vinculado a una disminución de los sitios en los que – sobre la superficie de esas células – deben actuar las hormonas ováricas que regulan el ciclo menstrual: el estrógeno y la progesterona. En la pacientes portadoras de endometriosis se observa una reducción significativa de los denominados receptores de progesterona A y B, los sitios de la superficie celular antes mencionados.

De esta forma, las hormonas no pueden “regular” el tiempo de vida de estas células, por se ellas refractarias (o impermeables) a su accionar. Estos conceptos han dado vigencia al concepto de que se trata de una enfermedad “estrógeno dependiente” y “progesterona resistente”.

Los implantes celulares fuera del útero responden entonces de manera irregular a los estímulos que proveen las hormonas ováricas, creciendo en forma de ampollas por el líquido sanguíneo que se acumula dentro de ellas todos los meses.

Estas lesiones pueden evolucionar hacia la fibrosis y producir retracciones de los tejidos vecinos, o bien abrirse y evacuar su contenido, el que hace las veces de “cemento de contacto” adhiriendo entre sí órganos vecinos, como los ovarios, las trompas, el útero, o inclusive el intestino grueso y/o delgado.

En su avance, suele inducir dolor pelviano, a veces solo de tipo menstrual (antes y durante la menstruación) o crónico. Las lesiones endometriósicas producen sustancias químicas que aumentan la sensibilidad al dolor. El dolor, además, puede ocurrir por la presión sobre nervios pelvianos – sobre todo en ciertas ubicaciones con alto contenido de fibras nerviosas (como los ligamentos úterosacros que unen por detrás al útero con el tejido ubicado por delante del hueso sacro).

Cuando se implanta sobre el ovario, además de posibilitar adherencias del mismo a otros órganos pelvianos, puede generar la formación de quistes en su interior, que por el aspecto de su contenido se denominan “achocolatados”.

Sus Síntomas

Al progresar, la endometriosis daña la anatomía de la pelvis y los órganos genitales, dificultando la procreación. La infertilidad junto al dolor y los quistes de ovario (endometriomas) constituyen los síntomas mas frecuentes de esta enfermedad.

El primer síntoma, casi siempre es el dolor. Se presenta por lo general en la adolescencia y puede ser discapacitante (cuando impide el estudio, el trabajo o la vida social). Con mayor frecuencia comienza antes de la menstruación y se alivia a lo largo de la misma. No obstante, puede presentarse solo durante o hacia el final de la menstruación.

Se caracteriza por aumentar progresivamente de intensidad a lo largo de los años más jóvenes de la mujer. Corresponde acá destacar que el dolor menstrual severo no es normal y exige la consulta al especialista. Al dolor menstrual se lo denomina “algomenorrea” y es una forma de “dismenorrea” (menstruación anormal).

Cuando la enfermedad se extiende a lo largo y ancho de la pelvis, el dolor se hace crónico, permanente. Antes, suele hacerse presente durante las relaciones sexuales, causando lo que en medicina se denomina “dispareumnia” (dolor durante o después del coito vaginal).

La infertilidad – el otro síntoma crítico, puede presentarse con o sin dolor. Debido a las alteraciones inmunohistoquímicas antes mencionadas, el medio ambiente en el cuál deben madurar los óvulos para poder ser fertilizados no es el óptimo. Ello significa que muchos óvulos, simplemente, no podrán generar embarazos. Además, estas alteraciones de las sustancias químicas, dificultan la implantación de los embriones ya formados en el interior de útero, sobre el endometrio. En los casos mas avanzados, se dañan las trompas y/o se forman adherencias que impiden que los óvulos sean captados por las mismas durante la ovulación. Cuando afecta los ovarios, estos pueden dañarse, tanto por la progresión de la enfermedad que reemplaza al tejido normal por tejido enfermo, como por las cirugías que deben realizarse para extirparlos quistes endometriósicos.

A veces, en casos excepcionales, la enfermedad se ha encontrado en las fosas nasales (que sangran con la menstruación) o lo pulmones. En la pelvis, en los grados más severos de la enfermedad, se puede afectar el intestino grueso (rectosigma). En ciertas regiones del mundo son muy frecuentes los nódulos de endometriosis que se ubican entre la vagina y el recto, muy dolorosos.

Su Diagnóstico

Como en toda enfermedad, el interrogatorio, el relato de la paciente, es de gran utilidad. El dolor menstrual intenso debe estudiarse siempre por ser anormal.

Por el momento no hay estudios en sangre que puedan certificar o descartar la presencia de la enfermedad.

La ecografía – y otras técnicas mas costosas y sofisticadas como la tomografía y la resonancia nuclear magnética – no hay resultado de gran utilidad, excepción hecha de los quistes de ovario (endometriomas) que son fácilmente diagnosticables mediante la ecografía, preferentemente vía transvaginal.

Finalmente, solo la laparoscopía puede hacer el diagnóstico de certeza. Idealmente debe aprovecharse esa oportunidad para tomar una biopsia del tejido endometriósico a fin de que el patólogo expida su diagnóstico de certeza. Así mismo, estos procedimientos que solo deben ser llevados a cabo por Cirujanos Laparoscopistas Certificados, con experiencia y habilitad, resultan la oportunidad de oro para la extirpación quirúrgica de todas las lesiones, la liberación de adherencias, etc. – habida cuenta de que la cirugía – particularmente la cirugía laparoscópica es el tratamiento fundamental, de base, de esta enfermedad.

Su Tratamiento

Como hemos dicho en el punto anterior, el tratamiento fundamental, de base, de la endometriosis consiste en la extirpación quirúrgica o la destrucción (por ejemplo, mediante la electrocoagulación) de todos los focos visibles de la enfermedad, todo seguido de la liberación de adherencias, extirpación de quistes de ovario, etc. La cirugía bien realizada es el mejor tratamiento disponible a la fecha.

Luego, las opciones se adaptarán a cada caso en particular. Cuando el síntoma que preocupa es el dolor, en casos de excepción se podrá suprimir la menstruación (menopausia médicamente inducida) durante 3 o 4 meses, para luego continuar con la administración prolongada (puede ser en forma continua, sin descanso menstrual) de anticonceptivos orales o inyectables – además de los analgésicos que sean necesarios inicialmente. Si no se administran drogas para inducir la menopausia, se indican anticonceptivos desde el postoperatorio inmediato (lo que ocurre en la gran mayoría de los casos).

Si la paciente consulta por infertilidad, nuevamente, es la cirugía el tratamiento que mayores resultados presenta – excepción hecha de los casos graves en los que la anatomía se encuentra severamente alterada, imposible de ser restaurada.

Si el embarazo no ocurre dentro de los 6 meses de una cirugía exitosa, o cuando ello no ha sido posible, se debe recurrir a las técnicas de fertilización asistida. En estos casos debe considerarse que – por los motivos referidos en el primer punto tratado (alteraciones inmunohistoquímicas) los resultados serán siempre menores que aquellos correspondientes a pacientes que no presentan la enfermedad.

Evolución

Se trata de una enfermedad evolutiva sin rumbo ni ritmo cierto. Puede presentarse nuevamente o nunca mas luego de su diagnóstico y tratamiento. El embarazo puede mejorar los periodos libres de enfermedad, pero no debe indicarse al embarazo como tratamiento pues eso no es éticamente válido. Muchas mujeres que presentan inicialmente estadios avanzados de la enfermedad, mantienen la curación por largos períodos – a veces definitivamente. Por el contrario, pacientes con grados mínimos o leves, han requerido reiteradas laparoscopias a través de su vida debido a las frecuentes recurrencias de la enfermedad.

No es una enfermedad maligna. No es un cáncer. Pero suele extenderse dentro del abdomen, aún fuera de la pelvis. Es casi improbable (y muy rara) la muerte debida a la endometriosis. No obstante, el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno ayudan a una mejor calidad de vida.