Introducción y Definiciones

Se entiende por Infertilidad a la imposibilidad de lograr el embarazo luego de un tiempo de búsqueda, que tradicionalmente se establecía en un año, lapso de tiempo que ahora tiende a considerarse más breve debido al hecho de que la mayoría de las mujeres que la experimentan ya tienen más de treinta años de edad en el momento de buscar un hijo.

Antiguamente se definía por “infértil” a quién embarazaba y perdía los embarazos, y como “estéril” a quienes no lograban el embarazo. Como verán un poco más adelante, el concepto de esterilidad es mucho más severo que el de infertilidad, y – al final del día – para quién busca un hijo, embarazar y perder el embarazo o no embarazar es lo mismo, pues en ambos casos el objetivo final se frustra.

Es posible que en nuestra sociedad, hace no tanto tiempo, cuando la mayoría de las mujeres se casaba sobre el final de la adolescencia, la infertilidad fuera un evento menos frecuente. Los cambios culturales experimentados en las últimas décadas – y más especialmente en este siglo XXI – han determinado que se establezcan otras prioridades, a los veinte y a los treinta, postergando la búsqueda del embarazo para la cuarta década de la vida, esto es, más allá de los treinta años de edad.

Innumerables cuestiones transcurren en todo ese tiempo, muchas de ellas vinculadas a la salud reproductiva. Por ejemplo, infecciones ginecológicas, alteraciones hormonales (como el hipotiroidismo), lesiones testiculares (como las vinculadas al varicocele y los traumatismos), o enfermedades silenciosas – como la endometriosis.

Muchos autores – en especial anglosajones – prefieren el nombre de Subfertilidad para designar a la condición en la que no se logra el embarazo. Podemos decir entonces que, de alguna manera, “subfertilidad” e “infertilidad” son sinónimos, si bien desde un punto de vista técnico estricto guardan algunas diferencias.

Ambas denominaciones confrontan a la de Esterilidad, denominación reservada exclusivamente para aquellos individuos que no tienen ninguna posibilidad de concebir. Por ejemplo, una mujer a la que se le haya extirpado los ovarios y el útero, o un hombre castrado o afectado de una enfermedad que haya dañado total e irreversiblemente sus testículos.

En nuestros tiempos – en el mundo occidental, una de cada siete parejas experimenta dificultades a la hora de lograr un embarazo. Los tiempos que las mismas se toman antes de encarar un estudio diagnóstico, por lo general, son los que ellas mismas se permiten. No todas las personas y/o las parejas tienen el mismo enfoque acerca de tener hijos. Para muchas, es una cuestión vital, de importancia suprema, que no admite dilaciones. Para otras, “algo más” junto a otras problemáticas, como las laborales, las económicas, etc.

La edad, más tempranamente la de la mujer, y una década más tarde, la del hombre, son determinantes trascendentes a la hora de buscar el embarazo. El problema social que presenta el embarazo adolescente no necesita introducciones. Es que, justamente, en la adolescencia, la casi totalidad de las personas son fértiles, tanto hombres como mujeres.

La evidencia marca la impronta negativa que tiene el “factor edad” en Medicina Reproductiva: los 36 años para la mujer, y los 45 o 50 para el hombre, son limitantes que no pueden ignorarse. Esto no quiere decir que una mujer no pueda concebir más allá de esa edad. Hay mujeres que embarazan sin problemas a los 45 o a los 50 años. Son pocas quienes buscan un hijo a esa edad, pero la experiencia muestra que la mayoría tiene dificultades significativas para lograr el embarazo más allá de los 40/42 años de edad, así como el mismo sea evolutivo, esto es, que culmine en el nacimiento del tan ansiado hijo.

Quién padece trastornos del ciclo menstrual, quién ha tenido un diagnóstico previo de endometriosis, o un aborto provocado e infección o hemorragia posterior, no debería esperar ni doce ni seis meses. En esos casos es oportuna la consulta al especialista en Medicina Reproductiva ni bien se decida encarar la búsqueda de un hijo. De la misma manera, y solo a la manera de ejemplo, un hombre que ha sido tratado en su juventud con quimioterápicos (drogas anticancerosas) debe consultar precozmente cuando decida ser padre, al igual que aquél que padece varicocele.

En la mujer se reconocen distintas causas, agrupadas por los médicos bajo el nombre de “Factores”.

Factor Anatómico

El “Factor anatómico” – esto es, la normalidad o anormalidad del útero, las trompas, los ovarios y la vagina. Si bien las malformaciones genitales no son muy frecuentes (a la vez que muchísimas de ellas no son incompatibles con la posibilidad de embarazar), es imprescindible, desde las primeras consultas indicar los dos métodos diagnósticos que ayudan a detectar alteraciones anatómicas: la Ecografía (preferentemente transvaginal) y la Histerio -Salpingografía (radiografía contrastada del útero y las trompas). El estudio básico de la paciente infértil obliga a descartar desde el vamos cualquier anormalidad del aparato genital.

La histerosalpingografía tiene una mala reputación entre las pacientes, por ser molesta y a veces dolorosa. Elegir un centro radiológico tranquilo, con profesionales que tengan tiempo y tomar una hora antes del estudio un antiespasmódico y un sedante suave marcan la diferencia entre sufrir este estudio o poder realizarlo satisfactoriamente.

La ecografía diagnóstica para evaluar la normalidad ovárica requiere que sea realizada durante la menstruación.

La histerosalpingografía debe realizarse inmediatamente luego de la menstruación, por lo que se requiere solicitar turno al radiólogo cuando comience el sangrado menstrual. Es oportuno descartar infecciones pelvianas previamente.

Factor Peritoneal ó Tuboperitoneal

No todos los autores lo consideran un ítem aparte, pero por su trascendencia, en especial en pacientes que han sufrido infecciones pelvianas previas o que padecen endometriosis, para mí tiene importancia crucial: las adherencias pelvianas pueden interferir en el traslado normal del óvulo desde el ovario hacia el interior de las trompas.

Las trompas enfermas – hidrosalpinx, piosálpinx, obstrucciones tubarias – por lo general no permiten el embarazo. En caso de ocurrir, se asocian a una mayor incidencia de embarazos ectópicos , esto es, localizados – por ejemplo – en el interior de las trompas.

Un experto puede observar fácilmente el factor peritoneal en una histerosalpingografía. El diagnóstico de certeza (y cuando es posible, su tratamiento) requiere la realización de una laparoscopía.

Factor Endócrino

También considerado por muchos como “factor ovárico”, incluye a las alteraciones hormonales que dificultan la ovulación. Si el defecto está en el ovario, es correcta la denominación de “ovárico”, pero también la ovulación puede estar afectada en el caso del malfuncionamiento de una glándula ubicada debajo de la masa cerebral, la hipófisis (es el caso de las hiperprolactinemias ) o la glándula tiroides (tanto en el hipotiroidismo como en el hipertiroidismo se afecta la función reproductiva).

El estudio de este factor incluye determinaciones hormonales en sangre, que deben ser hechas en el día 2 ó 3 del ciclo (el 1° día del ciclo menstrual es el primer día de menstruación fluida – no el sangrado escaso previo que presentan algunas mujeres). Es importante realizarlo a las 8 de la mañana, luego de 15 o 20 minutos de reposo sentada en la sala de espera del laboratorio para eliminar el factor stress.

La prolactina puede arrojar valores elevados si se la mide luego de una actividad regular, tal como el esfuerzo que puede demandar ir hasta el laboratorio. Por ello es importante el reposo breve previo.

Para saber si hay ovulación en un ciclo determinado, se puede recurrir a tres alternativas diferentes:

1) dosar la progesterona en sangre en los días 21 a 24 del ciclo menstrual

2) realizar ecografías transvaginales seriadas para comprobar el crecimiento de los folículos del ovario y luego de la ovulación la presencia del “cuerpo amarillo”.

3) controlar diariamente la temperatura basal a lo largo de todo el ciclo menstrual y dibujar la curva (la temperatura rectal matinal supera los 37° luego de la ovulación).

Todos estos son métodos indirectos que solo sugieren que hubo ovulación. Por el momento, el único diagnóstico de certeza de ovulación es el embarazo.

La toma de la temperatura basal debe realizarse a la mañana, antes de realizar cualquier movimiento (se debe “bajar” el termómetro a la noche y dejarlo a mano sobre la mesa de luz). Solo es válida la temperatura rectal. Se debe observar en el registro del termómetro el tiempo requerido (los hay de 1'30” y otros de 3”), o bien esperar el sonido de la alarma si es electrónico.

En los casos en los que se presentan signos de exceso de hormonas de tipo masculino, se realizan determinaciones hormonales que miden la actividad de las glándulas suprarrenales, etc.

En la actualidad, debido a que muchas pacientes consultan por infertilidad más allá de los 35 años de edad, resulta oportuno en algunos casos investigar la “reserva ovárica”, esto es, en que condiciones se encuentra el ovario en ese momento de la vida.

Para ello contamos hoy con el análisis de dos “hormonas”, la hormona antimulleriana y la inhibina B , que si bien no pueden dar un diagnóstico de certeza, ayudan eficazmente a los profesionales a identificar a aquellas pacientes con menores posibilidades de ovular y/o lograr un embarazo y/o un embarazo evolutivo.

Los 36 años de edad resulta un evento crítico a la hora de lograr el embarazo. Si bien la mayoría de las mujeres tienen preservada al 100% la función ovárica a esa edad, comienza una etapa de la vida en la que no todos los óvulos son aptos para generar un embarazo. No perder el tiempo es crucial a partir de este momento. Si el embarazo no aparece pronto, se impone sin dilación la consulta con el especialista.

Factor Coital

Despreciado y hasta ignorado por muchos expertos, se denomina así a la mala relación entre los espermatozoides eyaculados por el hombre durante el coito en el fondo vaginal y el moco producido por el cuello uterino ( moco cervical).

Se estudia realizando un análisis del moco cervical al día siguiente de una relación sexual nocturna o por la tarde, luego de una relación sexual matinal.

Si los espermatozoides no se encuentran el la muestra de moco cervical estudiada bajo el microscopio, o si los mismos son escasos, o si no se mueven activamente, se está en presencia de un factor costal – también denominado factor cervical por algunos autores.

El problema puede radicar en el moco cervical – escasa cantidad, infección crónica, día del ciclo inadecuado para realizar el estudio, etc., ó en el semen.

Si el moco es escaso, es posible que mejore el estudio si se lo realiza nuevamente un par de días más tarde, sobre la ovulación. Si tiene elementos que puedan hacer sospechar una infección, se deberá solicitar un cultivo del mismo.

El semen puede estar alterado – poca cantidad, pocos espermatozoides móviles, pocos espermatozoides normales, infección, presencia de autoanticuerpos contra los espermatozoides, etc. , o bien existir un defecto en el coito que impida que los espermatozoides sean eyaculados contra el cuello del útero.

Es oportuno realizar un espermograma antes de hacer el test postcoital a los fines de descartar un factor masculino antes de diagnosticar factor coital.

El test postcoital debe realizarse inmediatamente antes de la ovulación, cuando abunda el moco cervical. Se debe combinar con el profesional el día y la hora durante la menstruación. Es ideal hacerlo con tres días de abstinencia previa. Si la relación sexual es nocturna, se sugiere no levantarse de la cama luego de la misma. Si ocurre en la mañana, es necesario que la paciente permanezca acostada por espacio de una o dos horas luego del coito.

Es imprescindible que este examen se realice casi como un juego. Si por cualquier motivo no se dan las condiciones para una satisfactoria y agradable relación sexual, es preferible postergar el mismo para otro día u otro ciclo.

Factor Infeccioso

Las posibles infecciones que comprometan la fertilidad se pueden investigar mediante dos estudios:

1) Estudio bacteriológico (cultivo) de flujo y de moco cervical

2) Cultivo de semen

Otras infecciones sistémicas, como la tuberculosis, la sífilis, el SIDA, las hepatitis, etc., que también pueden en ocasiones comprometer la fertilidad, deben estudiarse clínicamente.

La infección por el virus del IVH por lo general no afecta la fertilidad, pero puede ser trasmitido a la descendencia.

Factor Masculino

La mayoría de los expertos considera que en el 25% de los casos, la infertilidad de una pareja se debe exclusivamente a un problema femenino. El 50% encuentra afectados a ambos miembros, y en el 25% de los casos el conflicto está en el hombre. Estas cifras varían según las regiones u otros condicionantes sociales, pero – números más o números menos – representan nuestra realidad.

La determinación de la infertilidad masculina es sencilla – si bien no exenta de traumas psicológicos en algunos casos. Solo se requiere una muestra de semen para su análisis en el laboratorio biológico.

Se considerará el volumen de la muestra, la cantidad de espermatozoides presentes, su movilidad (la capacidad de trasladarse de un lado a otro lenta o rápidamente), la cantidad de espermatozoides vivos y – muy especialmente – la proporción de espermatozoides de formas normales.

Otras determinaciones incluyen el análisis de los componentes químicos del semen, y la constatación o el descarte de la presencia de varicocele mediante el examen físico y/o la ecografía testicular y doppler de cordón espermático.

En casos severos, se puede realizar una vasodeferentografía (radiografía contrastada de los conductos deferentes por los que llegan los espermatozoides al exterior) y eventualmente una biopsia testicular.

La morfología – estudio de las formas normales o anormales de los espermatozoides – es de fundamental importancia. Es un estudio muy especializado que no puede realizarse en un laboratorio de análisis clínicos corrientes. Debe ser hecho por un Bioquímico o Biólogo especializado, entrenado para analizar semen.

El ICSI (una forma compleja de procedimiento de fertilización asistida de alta complejidad – fertilización in vitro) se emplea para el tratamiento de las parejas que presentan un factor masculino severo por tener el semen escasos espermatozoides normales.

Recientemente se comprobó que, aún realizando esta técnica, el número de embarazos evolutivos (los que finalmente culminan en el nacimiento del muy ansiado bebé) era menor al esperado.

Dos técnicas de laboratorio recientemente implementadas en nuestro país han dado una respuesta a estos pacientes:

1) el test del túnel

2) el dosaje de la Caspasa III activada

No es un estudio de rutina y solo un experto en Medicina Reproductiva que analice detenidamente todos los factores que hacen a la infertilidad de una determinada pareja, o luego del fracaso de un procedimiento de ICSI, puede indicarlo.

La fertilización in vitro, técnica originalmente pensada para el tratamiento de aquellas mujeres que presentaban obstrucción de las trompas de Falopio, se utiliza hoy con una muy gran frecuencia para el tratamiento de aquellas parejas que presentan infertilidad debida a un factor masculino.

Factor Psicológico

Se discute si los trastornos psicológicos personales o de la pareja pueden ser causa de infertilidad o no. He participado activamente durante muchos años – como organizador y 1° Coordinador del Grupo de Interés en Aspectos Psicosociales de la Sociedad Argentina de Esterilidad y Fertilidad, y luego como miembro Fundador del IICO (International Infertility Councelling Organization) – vinculado al IFFS (International Federation of Fertility Societies) – en la discusión y el análisis de los vínculos entre los problemas psicosociales y la infertilidad.

Como resultado de esa experiencia, me permito pensar que solo en algunos casos particulares los problemas psicológicos personales pueden generar infertilidad. Más frecuente es cuando la problemática es relacional, de la pareja.

Otra cosa es el trastorno psicosocial que la infertilidad genera a quienes la padecen. Es por ello que los especialistas en infertilidad deben actuar no solo como reproductólogos si no también como psicólogos, o bien trabajar (idealmente) en forma interdisciplinaria, incluyendo profesionales de la salud mental y social en su equipo terapéutico.

Todos conocemos el caso de una pareja que logró el primer embarazo espontánea y naturalmente a poco de haber fracasado en un intento – o más – de fertilización in vitro, o luego de adoptar a un bebé. Desde el punto de vista estrictamente médico y psicológico, no hay a la fecha un indicador que pueda asegurar que el embarazo antes no se lograba por bloqueos psicoemocionales o relacionales.

Factor Iatrogenía

Enfermedades como la endometriosis, oportunamente diagnosticadas y tratadas, pueden alejar el problema de la infertilidad a quién la padece.

Por el contrario, ignorarla y demorar su control, por lo general resulta en una obligada infertilidad.

En el mundo se ha constatado – a través de diferentes encuestas evaluadas por la World Endometriosis Society – un retraso de entre 3 y 7 años para el diagnóstico de esta enfermedad.

La diferencia entre un diagnóstico oportuno o uno tardío puede ser la imposibilidad definitiva de lograr un embarazo, aún recurriendo a técnicas de fertilización asistida de alta complejidad.

Muchos ginecólogos generalistas no piensan en las enfermedades que – tratadas tardíamente – pueden complicar severamente el futuro reproductivo de sus pacientes.

Desde las sociedades científicas se procura alertar al “gremio médico” acerca de que la infertilidad debe ser encarada siempre con premura, sin demoras.

El dolor menstrual, un quiste de ovario que persiste más allá de tres ciclos menstruales, el antecedente de una infección pelviana, un aborto provocado previo, etc., son motivos de urgencia diagnóstica, en especial cuando la mujer ya cumplió los treinta años de edad, mucho más urgente si ya tiene 35, y casi debería considerarse una emergencia si paso los cuarenta.

La Laparoscopía

Realicé mi primer laparoscopia en el año 1974. Por esos tiempos, solo podíamos mirar a través de una suerte de “catalejos”. Esta técnica ha avanzado en forma exponencial y nos permite hoy cosas antes impensadas en el diagnóstico y el tratamiento de la paciente infértil.

Durante mucho tiempo – y aun hoy en algunos círculos – se la consideró una técnica diagnóstica obligatoria en la consulta por infertilidad.

La generalización de los procedimientos de fertilización in vitro hizo que muchos profesionales – y destacados centros de fertilidad – a lo largo y ancho del mundo, la relegaran a casos especiales.

Si bien es posible que no todas las pacientes infértiles la requieran, lo cierto es que, gracias a la laparoscopía quirúrgica, muchas mujeres logran el embarazo en forma espontánea y natural, sin tener que pasar por la traumática experiencia de un procedimiento de reproducción asistida de alta complejidad.

Quienes realizamos ambas técnicas – cirugía laparoscopía y fertilización in vitro – sabemos de sus ventajas y cuando indicarla o cuando descartarla.

En los foros científicos se ha rescatado recientemente su importancia, asegurándose que – estadísticamente – muchos de estos procedimientos se hubieran obviado si se hubiese indicado una laparoscopía en primera instancia.

La laparoscopía quirúrgica en infertilidad requiere experiencia y equipamiento. Debe ser – idealmente – realizada por un Cirujano Laparoscopista Certificado.

He querido resumir aquí mi experiencia de muchos años en el campo de la medicina reproductiva y la cirugía laparoscópica.

Lo expresado es fruto de mi desarrollo profesional. Puede diferir de los pensamientos de otros colegas iguales o más experimentados. Como en todas las cosas de la vida, “ cada maestro tiene su librito ”.

Es mi deseo que la lectura de este texto ayude a quienes enfrentan el difícil camino del estudio y tratamiento de la infertilidad en la pareja a resolver en el menor tiempo posible su conflicto.

La ley prohíbe expresamente asegurar resultados en medicina (esa actitud se denomina “ charlatanismo ”). Solo podemos estudiar el caso, realizar un diagnóstico y proponer terapéuticas, con la esperanza de que las mismas tengan un resultado positivo, y en nuestro caso en particular, llegué el tan ansiado bebé. Pero, asegurar que con uno u otro método se obtienen altísimas tasas de embarazo, es desconocer la evidencia médica. No todo son rosas en este camino. Pero, con cariño, afecto y compromiso por parte de los pacientes y los terapeutas, se puede avanzar a lo largo de las espinas, hasta llegar a la flor.